2. § (d) Finanszírozási elszámolás: az alapdíjnak, a fixdíjnak és a teljesítmény díjának a megállapítása és utalványozásra történő előkészítése
2. § (e) Rekordkép: az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről készítendő jelentés formailag és tartalmilag meghatározott egysége
2. § (g) Alapdíj:kihirdetett díj, vagy az adott hónapban a szakfeladatra rendelkezésre álló havi előirányzatnak és a jelentett teljesítménynek a hányadosa szerinti díj
2. § (h) Teljesítménydíj: az alapdíj és a teljesítmény szorzata
2. § (i) Finanszírozási szerződés: az egészségügyi szolgáltatásra a finanszírozó és a szolgáltató között létrejött szerződés
2. § (o) Teljesítményvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek teljesítményértékeinek mennyisége
4/B § Az OEP a szolgáltatók által az országos várólista nyilvántartásban – a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet szerint – regisztrált adatok és a fekvőbeteg szakellátás teljesítmény-elszámolási adatai között minden tárgyhónapot követő 20. napig (a továbbiakban: egyeztetési időpont) elszámolási egyeztetést végez. Ennek során az OEP a várólista nyilvántartási tételeket a tárgyhónap utolsó napjának vége szerinti státusz alapján vizsgálja, azzal, hogy az adatokban a tárgyhónapot követő 20. nap végéig elvégzett adathiba javításokat és adathiány pótlásokat is figyelembe kell venni az 5/A. § szerinti eljárások során.
5/A. §
(1)A fekvőbeteg-szakellátás finanszírozása vonatkozásában adathiánynak minősül, ha az Eb. tv. 20. § (1) bekezdés a) pontja alapján teljesíthető fekvőbeteg-szakellátással kapcsolatosan a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet 2. § h) pontja szerinti országos várólista nyilvántartásban (a továbbiakban: országos várólista nyilvántartás) az egyeztetési időpontban a jelentett adathoz tartozó várólista nyilvántartási tétel hiányzik.
(2)A fekvőbeteg-szakellátás finanszírozása vonatkozásában adathibának minősül, ha a fekvőbeteg-szakellátás elszámolási szabályai szerinti jelentés hiánytalan és hibátlan, azonban a várólista nyilvántartási tétel adathibás, mivel a jelentett adathoz tartozó várólista nyilvántartási tételről az országos várólista nyilvántartási rendszerben az egyeztetési időpontban megállapítható, hogy
a) az elvégzett ellátást nem vezették ki a várakozási sorból,
b) az országos várólista nyilvántartás nem tartalmazza a kötelezően nyilvántartandó adatok teljes körét,
c) az adott ellátáshoz tartozó várólista nyilvántartási tétel bármely adata az egyeztetési időpontban nem felel meg a jogszabályban, valamint a kitöltési útmutatóban foglaltaknak,
(3) Az OEP az (1) bekezdés szerinti adathiány, illetve a (2) bekezdésben meghatározott adathiba által érintett nyilvántartási tételekről, valamint az érintett fekvőbeteg-szakellátásra vonatkozó adatokról listát készít.
(4) Az (1) bekezdés szerinti adathiány, illetve a (2) bekezdés szerinti adathiba által érintett ellátások nem finanszírozhatóak mindaddig, amíg az adathiány, illetve az adathiba fennáll.
(5) Az (1) bekezdés szerinti adathiány megszüntetéséig, illetve a (2) bekezdés szerinti adathiba kijavításáig a szolgáltató tárgyhavi elszámolási összegét – az 5. § (1) bekezdésében foglaltak figyelembe vételével – az érintett esetek számának és a mindenkori alapdíj 20%-ának szorzataként meghatározott összeggel csökkenteni kell. Ha az adathiány megszüntetése, illetve az adathiba kijavítása a tárgyhónapot követően sem történik meg, az adathiány megszüntetéséig, illetve az adathiba kijavításáig az érintett esetek számának és a mindenkori alapdíj 20%-ának szorzatával egyező összeggel a szolgáltató havi finanszírozási díját csökkenteni kell.
(6) Ha a várólista nyilvántartási tétel ellátott esetként nyilvántartott, azonban az ellátás adata vagy részjelentése az aktuális elszámolási időszakban a teljesítmény-elszámolásra jelentett adatok között nem szerepel, akkor az (5) bekezdésben foglaltak alkalmazandóak, kivéve, ha a szolgáltatónál a teljesítmény-elszámolás keretében a folyamatban lévő ellátás jelentésére legalább részben sor került.
(7) Ha a várólistán hibásan közzétett nyilvántartási tétel bármely adata az országos várólista nyilvántartásba történt felvételt követően nem felelt meg a jogszabályban, valamint a kitöltési útmutatóban foglaltaknak és a rendszeresen elvégzett ellenőrzés alapján küldött első hibaüzenetet követő 10 munkanapon belül sem került sor a várólista nyilvántartási tétel adatának a kijavítására az országos várólista nyilvántartásban, akkor a tárgyhónapot követő hónaptól kezdődően a hiba kijavításáig a szolgáltató finanszírozását az (5) bekezdés szerint csökkenteni kell.
(8) Az Ebtv. 5/B. § u) pontja szerinti intézményi előjegyzési lista tekintetében az (1)–(7) bekezdésében foglaltakat alkalmazni kell.
6. § (2) Egy teljesítményegység forintértéke
a) az e rendeletben előírt tételes díj,
b)az a) pont hiányában a teljesítmények trendszámításán alapuló, az egészségügyért felelős miniszter és az államháztartásért felelős miniszter által előre meghirdetett összeg,
c) az a) és b) pontokban foglaltak hiányában, a költségvetésben rendelkezésre álló havi keret és az országos teljesítmények hányadosa.
36. § (3) Jelentés és finanszírozás szempontjából fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül a biztosított részére a 9/1993. (IV. 2.) NM rendeletben meghatározott intézményben nyújtott – a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 9. számú mellékletében meghatározott – beavatkozás, amennyiben a beteget a felvétel napján, de legkésőbb 24 órán belül hazabocsátották (egynapos beavatkozás)
36. § (4) Fekvőbeteg-szakellátás esetén minden osztályos ápolási esetről a 14. számú melléklet szerinti Adatlapot kell felvenni.
38. § (3) Az aktív és a krónikus fekvőbeteg-szakellátás teljesítmény szerinti finanszírozása előre meghatározott országos díjjal történik. Az országos díjat akkor kell változtatni, ha az éves előirányzat keretén belül az egyenletes, kiszámítható finanszírozás biztosítása azt indokolja. A változást az OEP kezdeményezésére az egészségügyért felelős miniszter és az államháztartásért felelős miniszter közös közleményben teszi közzé.
28. § (1) Az OEP havonta legfeljebb a tárgyidőszakra megállapított TVK-nak a tárgyhónapig számolt, havi bontás szerinti időarányos része és a tárgyhónapot megelőző hónapig felhasznált TVK közötti különbözetnek megfelelő mértékű teljesítményt számol el a teljesítményegység 6. § (2) bekezdés b) pontja szerinti forintértékkel (alapdíj).
27. § (2) A teljesítményvolumen keretet (a továbbiakban: TVK) a járóbeteg-szakellátásra – ideértve a 32. § szerinti CT, MRI vizsgálatokat is – és az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkozóanéves szinten, valamint időarányosan – az ellátási igények változásának figyelembevételével – havi bontásban kell meghatározni. A tárgyidőszakra vonatkozó TVK havi bontását a 28. számú melléklet tartalmazza az egyes ellátási formákra meghatározott tárgyidőszakra vonatkozó országos szezonális index alapján. A tárgyidőszakra vonatkozó TVK havi bontása a szolgáltató által megadott szezonális index alapján történik, azzal, hogy az egyes hónapra vonatkozó szezonális index nem haladhatja meg a havi országos szezonális index 20 százalékkal növelt vagy csökkentett mértékét, és a tizenkét havi összes százalékos index összege nem térhet el a 100 százaléktól. A szolgáltató a szezonális indexet évente egy alkalommal, a finanszírozónak a tárgyidőszakra vonatkozó TVK értékéről szóló értesítése kézhezvételétől számított 15 napon belül határozhatja meg. Amennyiben a szolgáltató nem határozza meg a szezonális indexét, a TVK havi bontása a 28. számú mellékletben az egyes ellátási formákra meghatározott tárgyidőszakra vonatkozó országos szezonális index figyelembevételével történik.
27. § (3a) Az aktív fekvőbeteg-szakellátás esetében a (2) bekezdés szerinti TVK mennyiségét az egyes egészségügyi szolgáltatók vonatkozásában a 28/A. számú melléklet határozza meg.
27. § (8) A tárgyidőszakra megállapított TVK-t a tárgyidőszak szerinti hónapokra vonatkozóan jelentett szolgáltatói teljesítmények elszámolásában kell alkalmazni.
37. § (7) Az intézmény az aktív és a krónikus, a nappali kórházi, a kúraszerű ellátás, a rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás, illetve az egynapos beavatkozási esetekről, továbbá a kórházban elhunyt beteg boncolásáról – a 14. számú melléklet szerinti adattartalommal – a tárgyhót követő hónap 5. napjáig jelentést küld az OEP-nek. Az OEP megküldi az intézetek teljesítményét a feldolgozás eredményével együtt az egyéb térítési kategóriák szerinti finanszírozást végző szervezeteknek, továbbá a teljesítést követő hónap 25. napjáig az egészségügyi szolgáltatók részérea saját jelentésük feldolgozásának eredményét.
9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről
4. § (1) A homogén betegségcsoportokhoz rendelt aktív minősítésű fekvőbeteg-ellátási tevékenység súlyszámértékeit, normatív ápolási idejét és határnapjait e rendelet 3. számú melléklete tartalmazza.
6. § (1) Egynapos beavatkozás aktív fekvőbeteg-ellátási intézményben és a külön jogszabályban meghatározott járóbeteg-szakellátás keretében nyújtható. Az egynapos beavatkozások felsorolását a 9. számú melléklet tartalmazza.A fekvőbeteg-szakellátásban használt Adatlapon jelentett egynapos beavatkozás – a HBCS csoportba történő besorolás egyéb feltételeinek (fődiagnózis, életkor, egyéb) figyelembevételével – kizárólag a 9. számú melléklet III. pontjában felsorolt, az adott egynapos beavatkozáshoz hozzárendelt HBCS csoportokban számolható el.
3. sz. melléklet HBCS – súlyszám összerendelés
9. sz. melléklet Egynapos beavatkozások(kivéve 1 éves kor alatt)
I. (Az egynapos ellátás keretében végezhető eljárások)
II. (Anesztézia kódok az I. fejezetben felsoroltak közül a csak aneszteziológiai eljárás alkalmazásával végezhető egynapos eljárásokhoz)
III. (Egynapos beavatkozáshoz hozzárendelt HBCs csoportok)
IV. (A járóbeteg-szakellátásra megállapított teljesítmény volumen keret terhére elszámolható egynapos beavatkozások)
10/2012.(II.28.) NEFMI rendelet (megj.: Besorolási kézikönyv) a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól
2. § a) BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) kód: a betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása alapján alkalmazott, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása X. Revíziója bevezetéséről szóló 42/1995. (XI. 14.) NM rendelet által alkalmazni rendelt kód
2. § b) OENO (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) kód: az egészségügyi eljárások jelölésére használatos és az egészségügyi dokumentációban alkalmazandó, az egészségügyi eljárások azonosítására és csoportosítására használatos kód
2. § e) homogén betegségcsoport (HBCs): az aktív fekvőbeteg szakellátási esetek osztályozási rendszere az orvos-szakmai és a ráfordítás-igényesség szerinti azonosság vagy hasonlóság alapján
4. § (4) A súlyszám alapján megállapítható, hogy
a) egy adott HBCs ráfordítás-igényessége mennyivel alacsonyabb vagy magasabb az átlagköltségnél,
b) milyen a HBCs-k egymáshoz viszonyított költségigénye.
2. melléklet Az aktív fekvőbeteg-ellátás diagnózisainak és beavatkozásainak besorolási táblázatai
12. melléklet Egyes különleges kórházi ellátások és kódolásának és besorolásának szabályai
24. pont Egynapos ellátások kódolása
Az egynapos sebészeti ellátásra kiírt pályázaton nyertes szolgáltatók „E” feladatkódú osztályain csak a www.gyogyinfok.hu honlapon közzétett szakmai kompetencia szerinti egynapos sebészeti ellátások fogadhatók el.
13.§ (1) intézményi várólistát az 5. számú mellékletben meghatározott ellátások esetében, valamint az Ebtv. 20. § (2) bekezdés b) pontja (megj.:azaz ha a biztosított ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség) szerinti esetben kell vezetni.
5. számú melléklet Kötelezően vezetendő intézményi várólisták köre