Jogszabályi környezet

Egynapos sebészeti ellátások jelentésével és finanszírozásával összefüggő fontosabb rendeletek

43/1999. (III. 3.) sz. Kormányrendelet
az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól

  • 2. § (d) Finanszírozási elszámolás: az alapdíjnak, a fixdíjnak és a teljesítmény díjának a megállapítása és utalványozásra történő előkészítése
  • 2. § (e) Rekordkép: az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről készítendő jelentés formailag és tartalmilag meghatározott egysége
  • 2. § (g) Alapdíj: kihirdetett díj, vagy az adott hónapban a szakfeladatra rendelkezésre álló havi előirányzatnak és a jelentett teljesítménynek a hányadosa szerinti díj
  • 2. § (h) Teljesítménydíj: az alapdíj és a teljesítmény szorzata
  • 2. § (i) Finanszírozási szerződés: az egészségügyi szolgáltatásra a finanszírozó és a szolgáltató között létrejött szerződés
  • 2. § (o) Teljesítményvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek teljesítményértékeinek mennyisége
  • 4/B § Az OEP a szolgáltatók által az országos várólista nyilvántartásban – a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet szerint – regisztrált adatok és a fekvőbeteg szakellátás teljesítmény-elszámolási adatai között minden tárgyhónapot követő 20. napig (a továbbiakban: egyeztetési időpont) elszámolási egyeztetést végez. Ennek során az OEP a várólista nyilvántartási tételeket a tárgyhónap utolsó napjának vége szerinti státusz alapján vizsgálja, azzal, hogy az adatokban a tárgyhónapot követő 20. nap végéig elvégzett adathiba javításokat és adathiány pótlásokat is figyelembe kell venni az 5/A. § szerinti eljárások során.
  • 5/A. §
    • (1) A fekvőbeteg-szakellátás finanszírozása vonatkozásában adathiánynak minősül, ha az Eb. tv. 20. § (1) bekezdés a) pontja alapján teljesíthető fekvőbeteg-szakellátással kapcsolatosan a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet 2. § h) pontja szerinti országos várólista nyilvántartásban (a továbbiakban: országos várólista nyilvántartás) az egyeztetési időpontban a jelentett adathoz tartozó várólista nyilvántartási tétel hiányzik.
    • (2) A fekvőbeteg-szakellátás finanszírozása vonatkozásában adathibának minősül, ha a fekvőbeteg-szakellátás elszámolási szabályai szerinti jelentés hiánytalan és hibátlan, azonban a várólista nyilvántartási tétel adathibás, mivel a jelentett adathoz tartozó várólista nyilvántartási tételről az országos várólista nyilvántartási rendszerben az egyeztetési időpontban megállapítható, hogy
      • a) az elvégzett ellátást nem vezették ki a várakozási sorból,
      • b) az országos várólista nyilvántartás nem tartalmazza a kötelezően nyilvántartandó adatok teljes körét,
      • c) az adott ellátáshoz tartozó várólista nyilvántartási tétel bármely adata az egyeztetési időpontban nem felel meg a jogszabályban, valamint a kitöltési útmutatóban foglaltaknak,
    • (3) Az OEP az (1) bekezdés szerinti adathiány, illetve a (2) bekezdésben meghatározott adathiba által érintett nyilvántartási tételekről, valamint az érintett fekvőbeteg-szakellátásra vonatkozó adatokról listát készít.
    • (4) Az (1) bekezdés szerinti adathiány, illetve a (2) bekezdés szerinti adathiba által érintett ellátások nem finanszírozhatóak mindaddig, amíg az adathiány, illetve az adathiba fennáll.
    • (5) Az (1) bekezdés szerinti adathiány megszüntetéséig, illetve a (2) bekezdés szerinti adathiba kijavításáig a szolgáltató tárgyhavi elszámolási összegét – az 5. § (1) bekezdésében foglaltak figyelembe vételével – az érintett esetek számának és a mindenkori alapdíj 20%-ának szorzataként meghatározott összeggel csökkenteni kell. Ha az adathiány megszüntetése, illetve az adathiba kijavítása a tárgyhónapot követően sem történik meg, az adathiány megszüntetéséig, illetve az adathiba kijavításáig az érintett esetek számának és a mindenkori alapdíj 20%-ának szorzatával egyező összeggel a szolgáltató havi finanszírozási díját csökkenteni kell.
    • (6) Ha a várólista nyilvántartási tétel ellátott esetként nyilvántartott, azonban az ellátás adata vagy részjelentése az aktuális elszámolási időszakban a teljesítmény-elszámolásra jelentett adatok között nem szerepel, akkor az (5) bekezdésben foglaltak alkalmazandóak, kivéve, ha a szolgáltatónál a teljesítmény-elszámolás keretében a folyamatban lévő ellátás jelentésére legalább részben sor került.
    • (7) Ha a várólistán hibásan közzétett nyilvántartási tétel bármely adata az országos várólista nyilvántartásba történt felvételt követően nem felelt meg a jogszabályban, valamint a kitöltési útmutatóban foglaltaknak és a rendszeresen elvégzett ellenőrzés alapján küldött első hibaüzenetet követő 10 munkanapon belül sem került sor a várólista nyilvántartási tétel adatának a kijavítására az országos várólista nyilvántartásban, akkor a tárgyhónapot követő hónaptól kezdődően a hiba kijavításáig a szolgáltató finanszírozását az (5) bekezdés szerint csökkenteni kell.
    • (8) Az Ebtv. 5/B. § u) pontja szerinti intézményi előjegyzési lista tekintetében az (1)–(7) bekezdésében foglaltakat alkalmazni kell.
  • 6. § (2) Egy teljesítményegység forintértéke
    • a) az e rendeletben előírt tételes díj,
    • b) az a) pont hiányában a teljesítmények trendszámításán alapuló, az egészségügyért felelős miniszter és az államháztartásért felelős miniszter által előre meghirdetett összeg,
    • c) az a) és b) pontokban foglaltak hiányában, a költségvetésben rendelkezésre álló havi keret és az országos teljesítmények hányadosa.
  • 36. § (3) Jelentés és finanszírozás szempontjából fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül a biztosított részére a 9/1993. (IV. 2.) NM rendeletben meghatározott intézményben nyújtott – a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 9. számú mellékletében meghatározott – beavatkozás, amennyiben a beteget a felvétel napján, de legkésőbb 24 órán belül hazabocsátották (egynapos beavatkozás)
  • 36. § (4) Fekvőbeteg-szakellátás esetén minden osztályos ápolási esetről a 14. számú melléklet szerinti Adatlapot kell felvenni.
  • 38. §  (3) Az aktív és a krónikus fekvőbeteg-szakellátás teljesítmény szerinti finanszírozása előre meghatározott országos díjjal történik. Az országos díjat akkor kell változtatni, ha az éves előirányzat keretén belül az egyenletes, kiszámítható finanszírozás biztosítása azt indokolja. A változást az OEP kezdeményezésére az egészségügyért felelős miniszter és az államháztartásért felelős miniszter közös közleményben teszi közzé.
  • 28. § (1) Az OEP havonta legfeljebb a tárgyidőszakra megállapított TVK-nak a tárgyhónapig számolt, havi bontás szerinti időarányos része és a tárgyhónapot megelőző hónapig felhasznált TVK közötti különbözetnek megfelelő mértékű teljesítményt számol el a teljesítményegység 6. § (2) bekezdés b) pontja szerinti forintértékkel (alapdíj).
  • 27. § (2) A teljesítményvolumen keretet (a továbbiakban: TVK) a járóbeteg-szakellátásra – ideértve a 32. § szerinti CT, MRI vizsgálatokat is – és az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkozóan éves szinten, valamint időarányosan – az ellátási igények változásának figyelembevételévelhavi bontásban kell meghatározni. A tárgyidőszakra vonatkozó TVK havi bontását a 28. számú melléklet tartalmazza az egyes ellátási formákra meghatározott tárgyidőszakra vonatkozó országos szezonális index alapján. A tárgyidőszakra vonatkozó TVK havi bontása a szolgáltató által megadott szezonális index alapján történik, azzal, hogy az egyes hónapra vonatkozó szezonális index nem haladhatja meg a havi országos szezonális index 20 százalékkal növelt vagy csökkentett mértékét, és a tizenkét havi összes százalékos index összege nem térhet el a 100 százaléktól. A szolgáltató a szezonális indexet évente egy alkalommal, a finanszírozónak a tárgyidőszakra vonatkozó TVK értékéről szóló értesítése kézhezvételétől számított 15 napon belül határozhatja meg. Amennyiben a szolgáltató nem határozza meg a szezonális indexét, a TVK havi bontása a 28. számú mellékletben az egyes ellátási formákra meghatározott tárgyidőszakra vonatkozó országos szezonális index figyelembevételével történik.
  • 27. § (3a) Az aktív fekvőbeteg-szakellátás esetében a (2) bekezdés szerinti TVK mennyiségét az egyes egészségügyi szolgáltatók vonatkozásában a 28/A. számú melléklet határozza meg.
  • 27. § (8) A tárgyidőszakra megállapított TVK-t a tárgyidőszak szerinti hónapokra vonatkozóan jelentett szolgáltatói teljesítmények elszámolásában kell alkalmazni.
  • 37. § (7) Az intézmény az aktív és a krónikus, a nappali kórházi, a kúraszerű ellátás, a rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás, illetve az egynapos beavatkozási esetekről, továbbá a kórházban elhunyt beteg boncolásáról – a 14. számú melléklet szerinti adattartalommala tárgyhót követő hónap 5. napjáig jelentést küld az OEP-nek. Az OEP megküldi az intézetek teljesítményét a feldolgozás eredményével együtt az egyéb térítési kategóriák szerinti finanszírozást végző szervezeteknek, továbbá a teljesítést követő hónap 25. napjáig az egészségügyi szolgáltatók részére a saját jelentésük feldolgozásának eredményét.

9/1993. (IV. 2.) NM rendelet
az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről

  • 4. § (1) A homogén betegségcsoportokhoz rendelt aktív minősítésű fekvőbeteg-ellátási tevékenység súlyszámértékeit, normatív ápolási idejét és határnapjait e rendelet 3. számú melléklete tartalmazza.
  • 6. § (1) Egynapos beavatkozás aktív fekvőbeteg-ellátási intézményben és a külön jogszabályban meghatározott járóbeteg-szakellátás keretében nyújtható. Az egynapos beavatkozások felsorolását a 9. számú melléklet tartalmazza. A fekvőbeteg-szakellátásban használt Adatlapon jelentett egynapos beavatkozás – a HBCS csoportba történő besorolás egyéb feltételeinek (fődiagnózis, életkor, egyéb) figyelembevételével – kizárólag a 9. számú melléklet III. pontjában felsorolt, az adott egynapos beavatkozáshoz hozzárendelt HBCS csoportokban számolható el.
  • 3. sz. melléklet HBCS – súlyszám összerendelés
  • 9. sz. melléklet Egynapos beavatkozások (kivéve 1 éves kor alatt)
    • I. (Az egynapos ellátás keretében végezhető eljárások)
    • II. (Anesztézia kódok az I. fejezetben felsoroltak közül a csak aneszteziológiai eljárás alkalmazásával végezhető egynapos eljárásokhoz)
    • III. (Egynapos beavatkozáshoz hozzárendelt HBCs csoportok)
    • IV. (A járóbeteg-szakellátásra megállapított teljesítmény volumen keret terhére elszámolható egynapos beavatkozások)

10/2012.(II.28.) NEFMI rendelet (megj.: Besorolási kézikönyv)
a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól

  •  2. § a) BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) kód: a betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása alapján alkalmazott, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása X. Revíziója bevezetéséről szóló 42/1995. (XI. 14.) NM rendelet által alkalmazni rendelt kód
  • 2. § b) OENO (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) kód: az egészségügyi eljárások jelölésére használatos és az egészségügyi dokumentációban alkalmazandó, az egészségügyi eljárások azonosítására és csoportosítására használatos kód
  • 2. § e) homogén betegségcsoport (HBCs): az aktív fekvőbeteg szakellátási esetek osztályozási rendszere az orvos-szakmai és a ráfordítás-igényesség szerinti azonosság vagy hasonlóság alapján
  • 4. § (4) A súlyszám alapján megállapítható, hogy
    • a) egy adott HBCs ráfordítás-igényessége mennyivel alacsonyabb vagy magasabb az átlagköltségnél,
    • b) milyen a HBCs-k egymáshoz viszonyított költségigénye.
  • 2. melléklet Az aktív fekvőbeteg-ellátás diagnózisainak és beavatkozásainak besorolási táblázatai
  • 12. melléklet Egyes különleges kórházi ellátások és kódolásának és besorolásának szabályai
    • 24. pont Egynapos ellátások kódolása
      • Az egynapos sebészeti ellátásra kiírt pályázaton nyertes szolgáltatók “E” feladatkódú osztályain csak a www.gyogyinfok.hu honlapon közzétett szakmai kompetencia szerinti egynapos sebészeti ellátások fogadhatók el.

287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet
a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól

  • 13.§ (1) intézményi várólistát az 5. számú mellékletben meghatározott ellátások esetében, valamint az Ebtv. 20. § (2) bekezdés b) pontja (megj.:azaz ha a biztosított ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség) szerinti esetben kell vezetni.
  • 5. számú melléklet Kötelezően vezetendő intézményi várólisták köre